CTOCC2016最迅速的病例by钱菊
CTOCC
现场报道上海编者按对冠心病介入医师而言，慢性完全闭塞病变往往意味着操作风险较大、不断尝试多种器械和术式，以及身披铅衣长达数小时的艰苦作战。以至于如果在很短时间内开通CTO病变，会让人感觉幸福来得太快有些不真实，甚至怀疑到底是不是真正的CTO。今年CTOCC手术演示中，医院钱菊英教授在19分钟内完成了左前降支CTO病变的前向开通。而且，钱菊英教授本次手术演示另一个病例也仅耗时24分钟。两个病例加起来的时间还不到一个小时，让人惊叹。
在11月5日的会上，葛均波院士点评说这两例患者都是此前开通CTO失败的病例，而且闭塞情况非常严重，是货真价实的CTO病变。而《门诊》记者在现场观察到的情况则是，钱菊英教授在正式手术前，花了很长时间读片，把所有的细节和策略都胸有成竹后，才看似幸运地完成如此精彩的手术。让我们一起来回顾本届CTOCC完成最迅速的病例。
病史资料（男性，50岁）主诉：反复胸闷5年余，PCI术后2月。
现病史：患者5年前开始反复出现剧烈活动（跑步）后出现胸闷、气促，持续约几十秒，休息后可缓解，发作时无胸背部放射痛，无反酸、恶心，无头晕、黑矇，未予诊治。年8月因右肩关节脱位就诊外院拟行骨科手术治疗，行心电图检查异常（具体报告未见），行冠脉CTA示：左冠前降支中段充盈缺损，考虑闭塞；左冠前降支近、远段混合斑块，管腔轻中度狭窄；右冠全程散在粥样斑块，管腔轻到中度狭窄；左回旋支明显细小，近段粥样斑块，管腔狭窄。建议DSA，遂就诊我院，年8月29日行冠脉造影和介入治疗术：行左冠状动脉造影见左主干远段狭窄30％；左前降支近段管壁不规则，发出第一对角支后完全闭塞，第一对角支开口狭窄40％；较小左回旋支中段狭窄80％，第一钝缘支近中段弥漫性病变狭窄70％；行右冠状动脉造影见粗大右冠近中段长病变，狭窄80％，左室后支和后降支未见狭窄；右冠向前降支远段提供部分侧支；于右冠中段至近段串联植入药物支架2枚。建议择期左冠介入治疗。出院后常规冠心病二级预防用药，偶有胸闷不适，但较前明显减轻，现为进一步行二期手术治疗，收入我科。患者自发病以来，神清，精神可，胃纳可，夜眠可，大小便无殊，体重无明显改变。
既往史：患者糖尿病病史数年，目前阿卡波糖（拜唐苹）50mgtid＋门冬胰岛素（诺和锐）30R早18U晚12U控制，自述血糖控制尚可。否认高血压、哮喘、青光眼、胃病、脑梗病史。
体格检查：T36.8℃；P80次／分；BP/70mmHg；神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率80次／分，律齐。各瓣膜区未及明显杂音。入院心电图：1、窦性心律（HR73bpm）；2、偶发室早；3、T波改变（肢体导联T波低平、浅倒置）。
入院诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、PCI术后；3、糖尿病。
冠脉造影造影结果（一）：患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，2％利多卡因局部麻醉。穿刺双侧桡动脉，均置入6F动脉鞘。送入5FTIG导管行左冠状动脉造影见左主干远段狭窄30％；左前降支近段管壁不规则，发出第一对角支后完全闭塞，第一对角支开口狭窄40％；左回旋支相对细小，中段狭窄80％，第一钝缘支近中段弥漫性病变狭窄70％。
造影结果（二）：送入6FJR3.5导管行右冠状动脉造影，见右冠近中段原支架植入处支架内管腔通畅，未见明显内膜增生及再狭窄，左室后支近段狭窄80％～90％，远段相对细小，后降支未见明显狭窄，可见右冠远段提供侧支循环至左前降支中远段。向患者和家属详细交代病情并商量后决定进一步行左前降支介入治疗。
手术过程手术过程（一）：取6FSAL1.0指引导管送入右冠口，6FEBU3.5指引导管置于左冠口，cmCrossair微导管在0."Runthrough导丝引导下送至左前降支近中段闭塞段。
手术过程（二）：在微导管支撑下，0."FilderXT-R导丝成功通过前降支近中段闭塞病变处，但无法通过闭塞处送至远段真腔，换用0."Gaia1st导丝成功通过闭塞病变送至前降支远段。
手术过程（三）：经对侧造影确认导丝位于血管真腔后，前送Crossair微导管通过闭塞处，交换原Runthrough导丝送至左前降支远端，取SprinterLegend2.5×15mm球囊于指引导管内锚定后撤出微导管。
手术过程（四）：取SprinterLegend2.5×15mm球囊于前降支近中段病变处6atm×10s扩张多次，复查造影前降支远段恢复前向血流，近中段弥漫性长病变伴夹层征象，残余狭窄50％。
手术过程（五）：自前降支中段至近段串联植入Helios2.5×38mm及Firebird23.0×29mm药物支架，分别以12atm×10s扩张释放，再以3.0×29mm支架球囊于支架内及两支架连接处12atm×10s后扩张塑性。
手术过程（六）：复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，斑块向对角支开口轻度移位，狭窄未见明显加重，TIMI血流均为3级。
手术结果：手术成功，拔鞘，双侧桡动脉穿刺处以TR-Band桡动脉充气压迫器压迫止血（充气14ml），术中用肝素U、典比乐ml，术终血压∕60mmHg、心率70分∕次，患者无不适主诉，术后注意局部渗血情况和生命体征监测，每两小时压迫器放气2ml，若无渗血，8～10小时后接触压迫。术后建议双联抗血小板治疗至少一年，9～12个月复查冠脉造影。
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