腰椎外科手术体位的并发症一个系统性回顾

腰椎后路手术常见的手术体位包括俯卧位，跪位，胸膝位，肘膝位，侧卧位。作者检索腰椎后路手术患者体位所致并发症的文献，进行系统回顾的临床研究，为预防这些潜在而严重的并发症提供循证的证据。相关成果发表与《Neurosurgicalfocus》杂志上。

作者利用MEDLINE,Scopus,和Science数据库的搜索引擎去收集关于腰椎手术体位相关并发症的临床研究，一共搜索到篇文献，34篇满足条件。24篇研究报道的体位相关的并发症采用了俯卧位，7项研究调查的并发症采用了胸膝位。入选的研究汇总在表格1、2和3中，结膜水肿（球结膜水肿）（表1和4）。文章入选标准包括如下信息：发表年限,研究设计、样本大小、年龄、手术时间、手术类型、手术体位、手术台或架，与体位相关的并发症,首次发现的并发症的时间,长期随访的结果。肘膝位、侧卧位和仰卧位相关的并发症的报道都分别在见于单个研究。视力丧失是最常报道的并发症，见于俯卧位和胸膝位。其他并发症报道，包括结膜水肿、缺血性骨筋膜室综合征、神经麻痹、血栓栓塞并发症、压疮、下肢筋膜室综合征和肩关节脱位。研究表明俯卧位手术，手术时间的增加与并发症发生率正相关，其中3例报道平均手术时间少于分钟，7例报道为-分钟，9例报道平均手术时间超过分钟（表5），但这种关系在胸膝位和其他手术的体位的研究中没有观察到。

表1：本系统回顾性研究中俯卧位的鉴别

表2：本系统回顾性研究中胸膝位的鉴别

表3：本系统回顾研究中其他体位的鉴别

表4：每项研究报道的各个体位相关并发症数量

*肘膝为和侧卧位

这项研究是关于腰椎术后的体位并发症的较为全面的系统文献回顾。作者分析了包括俯卧位、胸膝位和其他体位相关的并发症。在系统回顾中的很多研究提出循证性的建议来避免这些并发症。最常见和最严重的并发症以及预防指南如下。

视力丧失

视力丧失可能为缺血性视神经病变、中央动脉阻塞、缺血性眶筋膜室综合征或枕部脑梗死所致。有几个风险因素与视力丧失相关，包括手术时间延长、大量输液、术中发生贫血和低血压。在俯卧位时头低位或头部的向一侧过度旋转，可能会引起视神经血运障碍而导致视力丧失。术前应在多个时间点确认体位是否安全，术中防止不当地移动头部。对于高危患者，包括那些预计会延长手术时间和/或大量失血者，应使其头颅位于或高于心脏的水平，处于一个中立的位置，并且在术中需不断地检查眼睛肿胀和受压情况。另外，使用头架可明显的减少眼部的直接受压。与采用俯卧位相比，采用胸膝位术后视力丧失的报道较少，在使用泡沫枕和护目镜遮住眼睛的情况下仍然出现了视力丧失，说明即使有适当的预防措施，仍可能出现视力丧失可能性。

表5.已报道的并发症及与之相关的已报道平均手术时间

急性闭角型青光眼

建议使用俯卧位试验，60分钟上升8毫米汞柱的眼压我们认为有意义。高风险的个人采用俯卧位一小时可能会导致急性闭角型青光眼，大大威胁着患者的视力。因此对于高危人群应该减少对眼部受压的手术体位。

结膜肿胀

研究发现头中立位时结膜水肿发生率比头低位时的发生率要低。液体正平衡和增加手术时间与促进水肿的发展呈正相关。头水平位或头高于身体其他部位，以避免因重力引起的静脉回流障碍和体液堆积。头架可有效避免眶周结构压迫导致增加静脉停滞的风险。

四肢瘫痪

极端的旋转或过伸头可能造成脊髓和大脑半球的血流减少，因此避免极端的颈部旋转或过伸。外科医生和麻醉师必须对颈部和头部的位置多次进行检查，来确保预防这种严重的危及生命的并发症。

咬伤

术中损伤由术前口腔护理不当和术中唤醒所致。当对颈部施加压力时，可能会使舌头位移和减少静脉回流，导致舌水肿。保持头颅中立位时，颈部受力会降低，最大限度地减少风险术中舌头移位和肿胀，从而减少咬伤的伤害。

肩关节脱位

避免体位性肩关节脱位，双臂应放在胸部外侧，肩膀内收，肘部前伸和前臂旋前。随着体位的改进和四肢不那么极端的姿势，对外周脉冲，毛细血管再充盈，肤色，血氧饱和度、动脉导管波形持续不断的检查可以很大程度减少缺血性肢体并发症发生的风险。

骨筋膜室综合征

骨筋膜室综合征罕见的，可能发生于手术持续时间超过2-4个小时。胸膝位时髋关节屈曲可能导致患者臀筋膜间室压力增加，减少盆腔灌注压。俯卧位增加腹部和内脏缺血风险，可能与臀筋膜间室综合征有关。

压疮

一个持续时间超过3小时的手术会增加压疮风险。某些框架如威尔森、安德鲁斯、杰克逊和纵向加强支架在减少腰椎腹侧结构受压的情况下调节适当的暴露。枕头的使用、腹部和四肢被保护好的姿势同样会减少这些压力点。

血栓栓塞并发症

大多数研究并没有把术中体位与血栓形成率相关联起来，但适当的重量分布和避免急骤的关节屈曲可能有助于降低深静脉血栓形成和肺栓塞的发病率。头中立位可避免静脉迂曲，同时使用锁骨下静脉置管以降低静脉瘀血和之后的血栓事件的风险。腰椎手术中的体位与血栓栓塞并发症关系仍不明确。

外周神经麻痹

周围神经的损害见于俯卧位、肘膝为和侧卧位，与过度施加于周围神经位置的压力有关，应注意术中周围神经关键位置压力过大和时间过长。

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