医生专用甘露醇应用的并发症
甘露醇作为一种高渗溶液，主要用于治疗脑水肿和青光眼。尽管患者一般耐受良好，但如果没有对患者进行密切监测，则可发生多种液体、电解质和肾脏并发症。1.容量不足和高钠血症甘露醇可通过肾小球自由滤过，而不被肾小管重吸收。因此，其充当了一种渗透性利尿剂，增加尿中钠和无电解质水的丢失。不对液体丢失进行相应补充可导致可以很严重的容量不足及高钠血症。2.容量扩增、低钠血症、高钾血症、低钾血症和代谢性酸中毒如果输注非常高剂量的高渗性甘露醇或者如果在已有肾衰竭的患者中应用该药，那么甘露醇会滞留于循环中。接下来发生的血浆渗透压增高(类似于高血糖所产生的那样)可导致水和钾渗透性地移出细胞，从而导致细胞外液容量扩增(并可能导致肺水肿)、低钠血症、代谢性酸中毒(通过稀释作用)及高钾血症。脑细胞失水可导致神经系统症状。不伴神经系统症状的容量扩增和稀释性低钠血症，也可在经尿道切除前列腺或膀胱期间应用等渗性甘露醇作为冲洗液时被诱发。3.高渗性甘露醇使用后血浆钾浓度升高是由钾移出细胞进入细胞外液所致，这种移动经由以下两种机制：(1)失水诱导的细胞内钾浓度升高促使钾被动性通过细胞膜上的钾通道移出；(2)溶剂(水)和溶质间摩擦力可导致钾通过细胞膜上水孔隙被运送出去(此过程称为溶剂拖拽)。相似的过程可出现于急性高钠血症时，也是未控制的糖尿病患者出现显著高血糖时常伴有高钾血症的主要原因。如果肾功能正常，那么甘露醇所致短暂性钾移出细胞外很少导致高钾血症。4.血浆渗透间隙血浆甘露醇浓度可通过血浆渗透间隙增幅而估算得出，血浆渗透间隙是指血浆渗透压测定值(包括甘露醇引起的部分)与血浆渗透压计算值之间的差值。血浆渗透压计算值假定钠盐(氯化钠和碳酸氢钠)、葡萄糖和尿素氮是血浆中的主要溶质，其可通过如下公式估算出：CalculatedPosm=2xplasmaNa(meq/L)+[Glucose]/18+bloodureanitrogen/2.8血浆钠乘以2是考虑到与钠离子相伴的阴离子(氯离子和碳酸氢根离子)，葡萄糖除以18和血尿素氮除以2.8是将单位从mg/dL转换为mmol/L。在以mmol/L为单位报道葡萄糖和血尿素氮浓度的国家，无需对其单位进行校正。其他一些公式也被用于估算血浆渗透间隙。不同公式的准确度及其与血浆甘露醇浓度的相关性似乎没有统计学意义的差异。血浆渗透间隙在其他疾病中也可升高，当使用甘露醇治疗脑水肿时，不应允许血浆渗透间隙超过55mosmol/kg。5.急性肾损伤有显著甘露醇蓄积(血浆渗透间隙超过60-75mosmol/kg，这反映血浆甘露醇浓度大于mg/dL)的患者可能出现可逆的急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI，或急性肾衰竭)。这一并发症基本上仅限于应用大于-g/d剂量甘露醇治疗的患者。引发AKI所需的甘露醇剂量因基线肾功能的不同而有差异。在基线肾功能正常的患者中，AKI常见于甘露醇总剂量超过g时。而相较之下，在已有肾脏病的患者中，显著更小的剂量(＞g)就可促发AKI。尽管肾小管空泡形成也可能起促成作用，但肾脏血管收缩在这种情况下似乎具有最重要的作用，而同时应用环孢素可能增强这一作用。同时使用呋塞米也可能增加肾损伤的发生风险。通过保持甘露醇剂量低于一次0.25g/kg、4小时一次[1.5g/(kg·d)]，可最小化AKI发生。对于发生了肾衰竭的患者，如果应用血液透析以清除过多的甘露醇，肾功能似乎可快速恢复。总结与推荐①甘露醇作为一种渗透性利尿剂，可导致液体丢失，从而可引发容量不足和高钠血症。②基础肾衰竭或甘露醇诱导性急性肾损伤(AKI)所致甘露醇滞留会导致高渗状态及水和钾渗透性移出细胞，从而导致容量扩增、低钠血症、代谢性酸中毒(通过稀释作用)及高钾血症。③血浆甘露醇浓度可通过血浆渗透间隙估算得出，血浆渗透间隙是指血浆渗透压测定值(包括甘露醇引起的部分)与血浆渗透压计算值(不包括甘露醇引起的部分)之间的差值。④当甘露醇被用于治疗脑水肿或青光眼时，不应允许血浆渗透间隙超过55mosmol/kg且甘露醇剂量不应超过一次mg/kg、每4小时一次；更高的剂量可引起可逆的急性肾衰竭。对于发生了肾衰竭的患者，如果应用血液透析以移除过多的甘露醇，肾功能似乎可快速恢复。
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